MOHON KOREKSI

BUPATI PONOROGO
PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN BUPATI PONOROGO
NOMOR : 100.3.3.2/ARH/             /405…/2026

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA ............................ 
PADA KEGIATAN (sebutkan nama kegiatan sesuai DPA masing masing)                          DI (silahkan diisi dengan Nama Perangkat Daerah) 
KABUPATEN PONOROGO 

BUPATI PONOROGO,

Menimbang	:	bahwa dalam rangka untuk mendukung kelancaran pelaksanaan ..................... pada Kegiatan .... (diisi Nama Kegiatan)....... di ....(diisi Nama Perangkat Daerah)...... Kabupaten Ponorogo, maka dipandang perlu membentuk Tim Pelaksana pada kegiatan dimaksud dengan menuangkannya dalam suatu Keputusan Bupati;	
Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang;	
		2.	....(diisi Peraturan-Peraturan yang sesuai atau yang terkait dengan Tema Keputusan Bupati)...	
		3.	....(diisi Peraturan-Peraturan yang sesuai atau yang terkait dengan Tema Keputusan Bupati)...	
		4.	Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 6 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;	
		5.	Peraturan Bupati Ponorogo Nomor … Tahun …. tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja (silahkan diisi dengan Nama Perangkat Daerah, bisa dilihat di jdihprokum.ponorogo.go.id) Kabupaten Ponorogo;	
-2-	
MEMUTUSKAN :
Menetapkan	:		
KESATU	:	Membentuk Tim Pelaksana ..................... pada Kegiatan .... (diisi Nama Kegiatan)....... di ....(diisi Nama Perangkat Daerah)...... Kabupaten Ponorogo, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati ini. 	
KEDUA	:	Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU mempunyai tugas :
a.	………………………………….. ;	
		b.	………………………………….. ;	
		c.	………………………………….. ;	
		d.	………………………………….. ; dan	
		e.	melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Bupati Ponorogo.	
KETIGA	:	Pengeluaran keuangan sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan sebagaimana tersebut pada Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ponorogo.	
KEEMPAT	:	Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.	

	Ditetapkan di Ponorogo
	pada tanggal	
		Plt. BUPATI  PONOROGO,	

				
			      LISDYARITA

Pj. SEKRETARIS DAERAH		
ASISTEN ……………….		
KEPALA DINAS/BADAN …………		

                      

LAMPIRAN    :  KEPUTUSAN BUPATI PONOROGO
NOMOR     :   100.3.3.2/ARH/       /405…/2026
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA (sesuai judul)

SUSUNAN KEANGGOTAAN 

•	Jika memang harus mencantumkan nama, maka kolom nama bisa dimasukkan.
•	Namun jika cukup dengan jabatan dalam dinas, maka kolom nama bisa dihilangkan.
NO.	KEDUDUKAN DALAM TIM	NAMA	JABATAN DALAM DINAS	
1.	Pengarah	Huruf besar		
2.	Penanggung-jawab			
3.	Ketua			
4.	Wakil Ketua			
5.	Sekretaris I			
6.	Sekretaris II			
7.	Anggota	−			
		−			
		−			
		−			

	Plt. BUPATI PONOROGO,

      LISDYARITA	

Pj. SEKRETARIS DAERAH		
ASISTEN ……………….		
KEPALA DINAS/BADAN …………